Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Załącznik nr 4 do SIWZ
Znak sprawy: ZPO.ZP.392.2013.01
OŚWIADCZENIE
Działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/i adres Wykonawcy)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Oświadczam/y, iż nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówień publicznych na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity z 2010r. Dz. U. nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami).
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data ……………….
……………………………………….
Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do
składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy